|
در مقام یک اظهارنظر کلی باید گفت که قالب اصلی مدیریت اجرایی و یا حتی سیاستگذاری های ما بخصوص در یکی دو دهه اخیر در کشور از نوع عکس العملی Reflective و یا حتی انفعالی Passive است و برخلاف علوم مدیریت مدرن که نتایج آن را در جوامع پیشرفته تر می بینیم، در اینجا کمتر پیش می آید که برنامه ریزی های مدون و بلند مدت بر اساس علم و داده های قابل اعتماد روز طراحی و ریخته شود و یا اگر به جا و علمی ریخته شود (همانند برنامه های چشم انداز و یابرنامه های 5 ساله توسعه) اما تدریجا در خلال اجرای آن به وضوح و به کرّات عدول از برنامه دیده می شود، به نحوی که به هدف های تعیین شده یا نمیرسیم و یا ناقص و با فاصله زمانی می رسیم.
نحوه مدیریت قیمت گذاری و تعیین تعرفه در بخش خدمات پزشکی هم از زمره همین رفتارهای عکس العملی ماست که بیش ازاینکه تحت تاثیر برنامه های مدون و یا یک ساختار علمی با محوریت پژوهش باشد، بیشتر متاثر از وقایع پیرامونی است. در خلال مدیریت عکس العملی که ما به شدت و به خصوص در اجرائیات گرفتار آن هستیم، هر از چند گاهی به دنبال یک واقعه جدید، مولفه احساسات هم در آن ورود نموده که وضع را بدتر هم می کند. تقریبا با قاطعیت می توان گفت اگر روند افزایش و یا کاهش تعرفه های بخش پزشکی را در دهه های اخیر بررسی کنیم به هیچ روش و متد خاصی در آن پی نمی بریم و شاید بتوان گفت اصولا از هیچ روش و متد ثابت و مدلّلی برخوردار نبوده که بخواهیم به آن پی ببریم. البته ایرادات موجود در این قسمت تک علتی نیست و عوامل متعددی (Multifactorial) از جانب دستگاه های متفاوت بر آن اثر دارند.
سازمان جهانی بهداشت در شماره ۱۱ از جلد ۸۶ بولتن خود به مطالبی در خصوص هزینه های پزشکی اشاره کرده است که حائز مطالب قابل توجهی است. در این مقاله تحقیقی آمده که در سیستمهای بهداشتی با توان مالی ضعیف و با منشا اعتباری غیر ثابت و مشخص، دولتها عمدتا با بحران در حمایت از خدمات سلامت مواجهه می شوند و نهایتا کاهش منابع مالی برای تامین هزینه ها در هر دو بخش دولتی و خصوصی اجبارا به افول کیفیت خدمات منجر خواهد شد. البته باید اذعان داشت که برای نخستین بار در ایران و در دو دولت اخیر اعداد خوبی از بودجه عمومی کشور به بخش سلامت تخصیص یافته اما این ارقام یا تامین نشده و یا به دستگاه های مصرف کننده بودجه سلامت پرداخت نگردیده است و در حقیقت بر روی کاغذ این دستگاه ها طلبکار و در عمل ورشکسته اند. در این خصوص نحوه اجرای طرح تحول سلامت در افزایش بی رویه میزان هزینه را میتوان بعنوان یک بحث مورد نقد قرارداد. در کل می توان نتیجه گرفت که نهایتا مردم برای دریافت خدمات موثرتر، سریعتر و بهتر تدریجا از بخشهای دولتی به بخش خصوصی شیفت میشوند و در این بین ممکن است دولت تصمیم بگیرد با مهار تعرفه ها در بخش خصوصی میزان پرداختی از جیب مردم که خود عهده دار تامینش شده بود را با فشار به بخش خصوصی کنترل وجبران کند. در اخبار آمده هیئت وزیران اخیرا اعلام کرده که فقط دربرخی خدمات پزشکی افزایش محدود ۵% در تعرفه ها خواهد بود و در اکثرموارد دیگر حتی با تثبیت یا کاهش میزان تعرفه مواجه هستیم. با این سیاست یحتمل دولت میخواهد تا هم از بار مراجعه و هزینه دربخشهای دولتی تا حدی کاسته شودو هم هزینه بیمار در بخش خصوصی افزایش چشمگیری نیابد. اگر صرفا با چشم اقتصادی به این موضوع بنگریم شاید نوعی زیرکی دولتی را در آن ببینیم اما با یک دید واقع گرایانه نهایتا طبق تجارب جهانی این منجر به افول کیفیت خدمات بخش خصوصی منجر خواهد گردید و در این بین بزرگترین متضررین در حقیقت مردم بینوای ما می باشند. شاید بشود گفت بیمه ها عجالتا در این امر ورود نموده و با تقبل هزینه و پیشگیری از افزایش فرانشیز از بار مالی خدمات سلامت از جیب مردم بکاهند اما واقعیت امر آن است که بیمه ها در ایران بزرگترین بدهکاران به بخش های دولتی و خصوصی اند و عملا فاقد چنین توان حمایتی در حال حاضر هستند بخصوص که در سالهای اخیر و در قالب طرح تحول سلامت و در یک روند بی رویه مجبور گردیدند تا بر خلاف موازین صنعت بیمه، اقدام به تحت پوشش قرار دادن جمعیتی در حدود دوبرابر پیش بینی اولیه در طرح تحول و آن هم شروع از روی تخت بیمارستان کنند.
در حقیقت ما با زنجیره ایی از تصمیمات عکس العملی و احساسی و صدالبته غلط در گذشته مواجه ایم که اکنون به یک کلاف سردرگم تبدیل شده که اینک در بخش تعیین تعرفه های خدمات پزشکی، دستگاههای ذیربط را به تصمیمات عکس العملی جدیدتری وادار می نماید که این امر خود در آینده نزدیک بر کلاف سردرگم سلامت کشور خواهد افزود.
و اما واقعیت این است که متوقف نمودن روند افزایش تعرفه در حالی که دولت برخی از خدمات خود همانند
خروجی های سفر خارجی را تا ۳۰۰ درصد و حتی بیشتر افزوده است و یا در عمل جامعه با تورمی رو به رشد روبروست امری نامعقول و با عوارضی همچون بازگشت پدیده زیرمیزی و تعرفه گذاری های بازار سیاه برای خدمات پزشکی همراه خواهد بود که در منصفانه ترین شکلش با نرخ طبیعی تورم در بیرون از مطبها خود را همساز نماید. در این مورد دولت تدریجا برای مهار زیرمیزی در بخش خصوصی که خود را محق به افزایش تعرفه میداند، مجبور خواهد بود تا وارد یک سری از دستورالعملهای هزینه دار و پردردسر گردد.
در این جا بهتر است به منابع موثق جهانی برای تعرفه گذاری رجوع کنیم تا از مدیریت واکنشی و احساسی در این امر پرهیز شود و بپذیریم که افزایش تعرفه های پزشکی امری اجتناب ناپذیر بوده و در مدیریت اقتصاد روز و در جهان پذیرفته شده است. اطلاعات منتشر شده توسط موسسه مِرسر Mercer نشان میدهد که جهان در پایان سال ۲۰۱۷ با تورم متوسط ۱۰% در هزینه های خدمات پزشکی روبرو بوده هرچند پیش بینی اکثر کشورها شاید کمتر از این مقدار بوده باشد (جدول ۱). هرچند به نظر می رسد که در کشورهای پیشرفته تر، سیاست برخورد با این افزایش بصورت چکشی و دستوری نبوده و با تقبل واقعیت به برنامه ریزی برای تامین هزینه های این افزایش می پردازند.
به نظر میرسد بجای صدور دستورات کتره ایی مبنی بر توقف افزایش تعرفه بدوا به تحلیل میزان و چگونگی بروز و رشد تورم در هزینه هرکدام از خدمات بخش سلامت پرداخته و یک جدول افزایش هوشمندانه برای افزایش متعارف، منصفانه و هدفمند تعرفه های خدمات سلامت بر اساس حداقل یافته های یک، یا دو و یا سه سال اخیر تهیه شود تا از این طریق با اعمال درست و هوشمندانه افزایش تعرفه های پزشکی از عارضه احتمالی کاهش کیفیت خدمات و یا عواقب بازپدید شدن تعرفه گذاری های بازارسیاهی و زیرمیزی در بخش خصوصی که جزو اولین عوارض یک تصمیم غلط در مواجهه با واقعیت تورم در خدمات درمانی است مواجه نشویم. تعرفه های هوشمندانه برای خدمات مختلف پزشکی بر اساس مسائل طبی، تکنیکی، اقتصادی و شیوع عمومی آن خدمات محاسبه و تعریف میشود که ممکن است در هر سال متفاوت باشد و نمونه ایی از آن توسط موسسه مِرسر برای هزینه هایی که گروه های بیماری مختلف بر روی دست خدمتگزاران پزشکی در رابطه با آن بیماریها میگذارد ارائه شده است (جدول۲ ).
بدیهی است که می بایست از سازمان نظام پزشکی کشور که متولی ابراز و اعمال نظرات بخش خصوصی و البته بطور عام نظرات کلیه شاغلین پزشکی تحت پوشش خود است بطور موثردر امر تصمیم سازی در خصوص تعرفه ها دعوت به همکاری مستمرنمود و از این طریق در معیت سایر دستگاههای تصمیم گیرنده و موثر، بتوان کمیته ایی تحت نظارت کمیسیون بهداشت و درمان مجلس برای ساماندهی امر تعرفه ها و ایجاد یک ساختار نوین که بازده قریب به واقعیت داشته باشد تشکیل داد. این کمیته با ترکیبی از نمایندگان ارشد سازمان نظام پزشکی کشور، وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان تامین اجتماعی، بیمه سلامت، بیمه گران بزرگ خصوصی و خصولتی و نمایندگانی از وزارت اقتصاد و سازمان استاندارد (ورود سازمان استاندارد برای ایجاد یک مفهوم جدید و یک فرآیند استاندارسازی علمی در امر تعرفه و خدمات عمومی است) تشکیل شده که فعلا بطور عاجل در مبحث تعرفه ها ورود نموده و تصمیمات آن توسط کمیسیون بهداشت و درمان مجلس مورد پیگیری قرار گیرد و در ادامه در سالهای آتی نیز متولی تصمیم سازی در امر تعرفه های پزشکی و مطالعات مربوط به آن خواهد بود. نشست دائمی این کمیته پیش از بودجه بندی سالانه دولت باید منجر به تولید جدول هوشمند افزایش تعرفه های خدمات سلامت برای سال پیش روی آن باشد و می بایست بر مبنای گزارشات مستدل وزارت اقتصاد از روند تورم در همه عرصه های زندگی مردم از یک سو و همچنین وضعیت اقتصادی شاغلین بخش سلامت از سوی دیگر باشد و الزلما در این بین باید انتظارات سازمان استاندارد و وزارت کار و رفاه اجتماعی از یک زندگی با سطح رفاه معقول نیز لحاظ گردد.
جدول 1: میزان پیش بینی افزایش نرخ هزینه های پزشکی و مقایسه آن با میزان واقعی رشد آن در سالهای 2016 و 2017 در 55 کشور جهان
|
نرخ تورم تخمین زده شده برای 2017
|
نرخ واقعی افزایش تعرفه های پزشکی 2017
|
نرخ تورم تخمین زده شده برای سال 2016
|
نرخ واقعی افزایش تعرفه های پزشکی سال 2016
|
کشورها و منطقه های جغرافیایی
|
ردیف
|
|
3.6
|
9.7%
|
3.1
|
9.9%
|
میانگین جهانی
|
1
|
|
2.0%
|
11.0%
|
1.4%
|
6.0%
|
کانادا (میانگین)
|
2
|
|
2.0%
|
11.0%
|
1.4%
|
6.0%
|
کانادا
|
3
|
|
2.8%
|
10.2%
|
2.0%
|
10.7%
|
آسیا (میانگین)
|
4
|
|
2.4%
|
11.0%
|
2.0%
|
10.0%
|
چین
|
5
|
|
2.6%
|
8.3%
|
2.6%
|
8.4%
|
هنگ کنگ
|
6
|
|
4.8%
|
14.0%
|
4.9%
|
15.3%
|
هند
|
7
|
|
4.5%
|
13.1%
|
3.5%
|
13.1%
|
اندونزی
|
8
|
|
2.7%
|
12.7%
|
2.1%
|
11.5%
|
مالزی
|
9
|
|
3.6%
|
11.1%
|
1.8%
|
11.8%
|
فیلیپین
|
10
|
|
1.1%
|
9.4%
|
-0.5%
|
10.0%
|
سنگاپور
|
11
|
|
1.8%
|
6.0%
|
1.0%
|
7.6%
|
کره جنوبی
|
12
|
|
1.4%
|
9.2%
|
1.4%
|
7.7%
|
تایوان
|
13
|
|
1.4%
|
9.5%
|
0.2%
|
9.4%
|
تایلند
|
14
|
|
4.9%
|
7.9%
|
2.7%
|
12.5%
|
ویتنام
|
15
|
|
2.0%
|
6.8%
|
1.3%
|
6.4%
|
اقیانوس آرام (میانگین)
|
16
|
|
2.0%
|
6.8%
|
1.3%
|
6.4%
|
استرلیا
|
17
|
|
2.6%
|
6.7%
|
1.6%
|
7.1%
|
اروپا (میانگین)
|
18
|
|
2.0%
|
4.4%
|
1.8%
|
4.5%
|
بلژیک
|
19
|
|
1.0%
|
13.5%
|
-1.3%
|
12.3%
|
بلغارستان
|
20
|
|
0.7%
|
4.3%
|
0.3%
|
5.9%
|
دانمارک
|
21
|
|
1.4%
|
2.1%
|
0.3%
|
2.1%
|
فرانسه
|
22
|
|
1.3%
|
5.0%
|
0.0%
|
5.0%
|
یونان
|
23
|
|
2.5%
|
7.2%
|
0.4%
|
7.4%
|
مجارستان
|
24
|
|
0.9%
|
5.5%
|
-0.2%
|
5.0%
|
ایرلند
|
25
|
|
1.3%
|
2.2%
|
-0.1%
|
2.0%
|
ایتالیا
|
26
|
|
0.9%
|
1.9%
|
0.1%
|
2.7%
|
هلند
|
27
|
|
2.6%
|
10.3%
|
3.6%
|
7.2%
|
نروژ
|
28
|
|
2.3%
|
12.9%
|
-0.6%
|
14.2%
|
لهستان
|
29
|
|
1.2%
|
1.5%
|
0.6%
|
1.4%
|
پرتغال
|
30
|
|
1.3%
|
6.0%
|
-1.6%
|
5.5%
|
رومانی
|
31
|
|
4.5%
|
9.3%
|
7.0%
|
10.2%
|
روسیه
|
31
|
|
2.6%
|
12.6%
|
1.1%
|
23.0%
|
صربستان
|
33
|
|
2.4%
|
4.6%
|
-0.2%
|
4.7%
|
اسپانیا
|
34
|
|
1.4%
|
3.9%
|
1.1%
|
5.2%
|
سوئد
|
35
|
|
0.4%
|
3.9%
|
-0.4%
|
3.6%
|
سوئیس
|
36
|
|
10.1%
|
10.2%
|
7.8%
|
9.0%
|
ترکیه
|
37
|
|
11.5%
|
12.5%
|
13.9%
|
13.0%
|
اکراین
|
38
|
|
2.5%
|
6.1%
|
0.6%
|
5.9%
|
انگلستان و ایرلند
|
39
|
|
6.1%
|
14.9%
|
3.7%
|
12.4%
|
خاورمیانه (میانگین)
|
40
|
|
1.3%
|
14.0%
|
2.8%
|
10.8%
|
بحرین
|
41
|
|
22.0%
|
37.3%
|
10.2%
|
26.4%
|
مصر
|
42
|
|
4.1%
|
5.6%
|
1.1%
|
6.7%
|
عمان
|
43
|
|
2.6%
|
16.2%
|
2.7%
|
13.3%
|
قطر
|
44
|
|
3.8%
|
5.5%
|
3.5%
|
5.6%
|
عربستان سعودی
|
45
|
|
2.8%
|
11.0%
|
1.8%
|
11.8%
|
امارات متحده عربی
|
46
|
|
5.6%
|
13.5%
|
8.6%
|
15.1%
|
آمریکای لاتین (میانگین)
|
47
|
|
21.5%*
|
32.2%
|
40.7%*
|
50.3%
|
آرژانتین
|
48
|
|
4.1%
|
17.1%
|
6.4%
|
19.7%
|
برزیل
|
49
|
|
2.7%
|
11.7%
|
2.7%
|
8.1%
|
شیلی
|
50
|
|
5.2%
|
12.9%
|
7.9%
|
10.0%
|
کلمبیا
|
51
|
|
1.2%
|
4.6%
|
3.3%
|
4.5%
|
جمهوری دومینیکن
|
52
|
|
4.9%
|
12.1%
|
3.4%
|
13.0%
|
مکزیک
|
53
|
|
1.9%
|
11.1%
|
1.5%
|
9.7%
|
پاناما
|
54
|
|
3.3%
|
6.5%
|
3.2%
|
5.8%
|
پرو
|
55
|
جدول 2: پنج مورد از پرهزینه ترین گروه های بیماری در جهان
تاریخچه موضوع تعیین تعرفه در میانه دهه ۸۰ میلادی نشان میدهد که با پایین در نظر گرفتن میزان افزایش تعرفه های پزشکی در آمریکا، نارضایتی شدیدی در شاغلین حرف پزشکی بروز کرد و بدنبال آن خطر کاهش کیفیت خدمات سلامت جامعه را تهدید مینمود فلذا در همان سالها سیستمی بنام Usual, customary and reasonable (UCR) برمبنای تعیین تعرفه جغرافیایی ایجاد گردید که بعد از آن پس با درنظر گرفتن جمیع جهات ممکن اقتصادی، اجتماعی، تکنیکی و طبی به تعیین میزان هزینه خدمات می پردازد. از مثالهای هوشمند بودن این سیستم آن است که از باب مثال عمل جراحی کاتاراکت تنها به میزان ۴% به نسبت هزینه ۶۰۰۰ دلاری آن در سال ۱۹۸۵ در سالهای بعد افزایش داشت که علتش لحاظ نمودن کوتاهتر شدن و سهلتر شدن این عمل در اثر پیشرفتهای تکنولژیک بود که این خود نمونه ایی از چگونگی افزایش تعرفه هوشمند است
و بنابرین نشان میدهد که نباید اعداد و ارقام بصورت ثابت و کورکورانه در هر سال افزایش یا کاهش یابند.
برای محاسبه هزینه خدمات سلامت روشهای نوینی وجود دارد که بعید میدانم در دستور اخیررمبنی بر عدم افزایش تعرفه های امسال توسط هیئت وزیران لحاظ شده باشد که از جمله آن محاسبه حداکثر بازپرداخت مجاز یا Maximum Allowable Reimbursement (MAR) است که عوامل دخیل در آن عبارتند از:
۱) تغییرات نسبی در انجام خدمات که عمدتا بصورت کدهای از پیش تعیین شده در سطح ملی محاسبه میشود و تغییرات تکنیکی ممکن است هر از چندگاه بر اساس دیتای علمی به روز رسانی شود همانند مثال کاتاراکت که نمونه ایی از کاهش در رشد تعرفه بود و یا معکوسا در مواردی با افزایش همراه میشود. به این مولفه در اصطلاحا واحد ارزش نسبی یا RVU = Relative Value Unit میگویند. حتی افزایش میزان بیمه حرف پزشکی و یا دیات و جرایم طبی باید در این مولفه لحاظ گردد.
۲) مولفه بعدی جغرافیا و یا محل ارائه خدمت است که آن هم بر اساس شرایط و سختی محل زندگی و کار باید تعیین شود مثلا آیا افزایش تعرفه در خوزستان یا سیستان بلوچستان و میزان پوشش بیمه برای فرانشیز و میزان مشارکت دولت در جبران افزایش تعرفه نباید با تهران و یا مازندران و یا سایر استانها متفاوت باشد؟
۳) مولفه سوم که فاکتور تبدیل و یا بعبارت بازرگانی تسعیر و به قول دیگر Conversion Factor (CF) می باشد که بر اساس تورم و افزایش قیمت اجناس اساسی و ملزومات زندگی و تغییرات ارز محاسبه میشود که طبیعتا همیشه رو به افزایش است.
البته میتوان مولفه های بسیار دیگری را در محاسبات تعرفه وارد نمود که بهتر است در آن کمیته پیشنهادی که در صدر این مقاله به آن اشاره شد، به بحث و نتیجه گیری گذاشته شود.
حال سوال اینجاست که در کشور ما با چه سازوکاری این اعداد تنظیم میگردد و اصولا با چه منطقی از افزایش تعرفه برای سال آینده بطور چشم بسته و یکسان برای همه خدمات میتوان دفاع کرد؟ آیا قرار است بار نقصان مالی بودجه سلامت و بدهکاریهای ناشی از برنامه ریزی غلط اقتصادی طرح تحول بر دوش فقط یک قشر خاص از زحمتکشان عرصه خدمات عمومی گذاشته شود؟ آیا اصولا این منطقی است که همه داده های موجود، واقعیت های اجتماعی و اقتصادی، روشها و تجارب سایر جهان و انصاف در تعیین تعرفه را به کناری گذاشت و چنین یک سویه امر به توقف افزایش تعرفه های پزشکی داد. آیا هیئت وزیران میتواند راهکار این تصمیم خود در سال ۱۳۹۶ را واضحا برای جامعه پزشکی شرح دهد؟
|
